A COVID-19-ről – Mi, érted

A COVID-19-ről

covid-19

Ezt a cikket eredetileg a Debreceni Szemle közölte. Laikus nyelven irtam, szívesen ajánlom figyelmükbe.

Bevezetés

Kínában 2019 decemberében egy új típusú koronavírus, az ún. SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2) ütötte fel a fejét a COVID-19-nek (Coronavirus Disease 2019) nevezett betegséget okozva. (A COVID-19 tehát a betegség, és nem a vírus neve.) Ez a koronavírus nagyon hasonló azon egyláncú ribonukleinsavat (RNS) tartalmazó vírusokhoz (SARS-CoV-1 és MERS-CoV) amelyek korábban a SARS illetve közel-keleti vírusfer-tőzést (MERS) okozták. Mostanáig csaknem 100 millióan fertőződtek meg és 2 millió körüli haláleset volt szerte a világon (1).

A vírus a megfertőzendő sejtek, elsősorban a tüdő léghólyagocskáit bélelő hámsejtek felszínén kifejeződő, egyébként a vérnyomás szabályozásában is sze-repet játszó ún. angiotenzin konvertáz enzim 2 (ACE2) receptorhoz kötődik, majd bejut a sejtbe. Az ACE2 nemcsak a tüdő sejtjein, hanem a szívizom, vese, nyelőcső, gyomor, bél hámsejteken és fehérvérsejteken is megjelenik, ami ma-gyarázza, hogy a COVID-19 számos szervet érint (lásd később). A fertőzést követően a legtöbb beteg tünetmentes marad, vagy enyhe tünetek lépnek fel. A fertőzöttek 10–20%-ában azonban, döntően idősekben és azokban, akik társbe-tegségekben szenvednek, súlyos állapot, gyorsan kialakuló légzési elégtelenség, vagy baktérium felülfertőződés következtében szepszis (vérmérgezés) alakulhat ki (2).

A COVID-19 lefolyását azokban, akikben a súlyos klinikai kép is kialakul, alapvetően három szakaszra oszthatjuk. A folyamat kezdetén a vírusfertőzés és az ezzel kapcsolatos általános tünetek dominálnak (I. szakasz). Később, a tüdő megbetegedésével légúti tünetek, tüdőgyulladás alakulhat ki (II. szakasz). Végül, egész szervezetre kiterjedő (szisztémás) gyulladás alakul ki, ami már függetle-nedik a vírusfertőzéstől. Ezt a számos szerv betegségét okozó stádiumot az álta-lános gyulladás időszakának (multiszisztémás inflammatorikus szindróma, MIS) nevezzük. Tulajdonképpen ez a III. szakasz felel meg az ún. citokinvihar idősza-kának, mely időben történő, hatásos kezelés hiányában sajnos akár halálhoz is vezethet (2).

A COVID-19 kialakulása és súlyosbodása

Mint láttuk, a SARS-CoV-2 vírus a felszínén levő ún. tüskefehérje révén kötődik a tüdő léghólyagocskák hámsejtjein és más sejteken jelenlévő ACE2 felszíni receptorhoz. A fertőzött sejt plazmájában a vírusból az RNS kiszabadul, ami teret enged a vírus szaporodásának. Mint minden immunválaszban, a kórokozók felszíni fehérjéi a szervezetünk számára idegen antigének, amely ellen az im-munrendszerünk ellenanyagokat (antitestek) képez. Nos, a koronavírus tüskefe-hérjéje és más felszíni fehérjék antigénként viselkednek. A megfertőződött sej-tekből a vérbe és a szövetekbe kerülő vírus-eredetű fehérjéket, mint antigéneket, az ún. antigén-bemutató sejtek (pl. szöveti makrofágok) bemutatják az immun-sejteknek, ezen belül az ún. T limfocitáknak. Mindezek hatására aktiválódik a sejtes immunrendszerünk és ellenanyagok is képződnek a vírus ellen. Ez önma-gában, kontrollált formában még nem kóros, hanem a vírus felismerésére és eltakarítására szolgál. Mint minden fertőzésben, az enyhe COVID-19 esetén is a viszonylag kis mennyiségű vírus által okozott betegséget a szervezet legyőzi, és az egyén meggyógyul (1).

Sajnos teljesen más a helyzet, ha igen nagy mennyiségű vírus jut be a szervezetbe, amit az immunrendszerünk már nem tud maradéktalanul elpusztíta-ni. (A súlyos COVID-19 kialakulásának esélye összefügg a fertőző vírusszám-mal.) Hasonló a helyzet idősekben, vagy akik idült betegségekben szenvednek. Az ő immunrendszerük ugyanis gyengébb, általában is hajlamosabbak a fertő-zésre, és egy kifejezett SARS-CoV-2 vírusfertőzést nem tudnak egyszerűen le-gyűrni. Ez esetben az immunrendszer „túlpörög”, az említett makrofágok és más immunsejtek nagy mennyiségű gyulladásos fehérjét (ún. citokineket, bradikinint) termelnek, és ez már, a vírusfertőzéstől függetlenül elszabaduló citokinviharhoz, MIS-hez vezet (3, 4).

A citokinek gyulladásos fehérjék, melyeket a különböző fehérvérsejtek, de más sejtek is termelnek általános gyulladás esetén. Minden gyulladásos beteg-ségben (pl. tüdőgyulladás, bélgyulladás, ízületi gyulladás) nagy mennyiségben termelődnek ezek a citokinek. Megfigyelték, hogy a COVID-19 súlyossá válása során fellépő szervi tünetek, így a tüdő, bélrendszer, szív, idegrendszer, máj, vesék (lásd később) károsodását is ez a kifejezett gyulladás okozza. Mindez azért fontos, mert a betegség kezdetén, a vírus által kiváltott I. szakaszban a vírusellenes kezelés javasolt, de a MIS idején (III. szakasz) már inkább a gyulla-dásgátló szteroidoktól és a citokin-gátló gyógyszerektől várható siker (2).

Tulajdonképpen a vírusellenes védekezésben alapvető szerepet játszó interfe-ronok is citokinek, de ezek csökkent termelődése figyelhető meg súlyosabb COVID-19 betegekben. Ezzel szemben a gyulladáskeltő citokinek közül ki kell emelni az interleukinokat (pl. IL-6, IL-1). Azért érdemes ezt megjegyezni, mert a súlyos citokinvihar kezelésében ma éppen az IL-6 és IL-1 elleni gyógyszerek terjedtek el (lásd később). Emellett újabban egyre többet lehet olvasni a bradiki-ninről, amely tulajdonképpen nem citokin, hanem másfajta gyulladásos fehérje. A bradikinin termelés ugyanis összefüggésben van a már említett ACE2-vel, és a bradikinin is felelős a COVID-19 betegekben megfigyelhető vérnyomás és szív-problémákért (3).

A citokinek termelődése részben magyarázhatja, hogy a súlyos citokinvihar és MIS miért elsősorban az idősekben lép fel. Egyrészt persze az idősebbekben számos társbetegség van eleve is, ami miatt, mint láttuk, immunvédekezésük csökken. De kimutatták, hogy idősebbekben eleve alacsonyabb a védő interfero-nok szintje, míg a kóros IL-6 termelése fokozott és elhúzódóbb a fiatalabbakhoz képest. Ugyancsak lehetnek nemi különbségek is, melynek hátterében hormoná-lis tényezők szerepe is felvetődik. A COVID-19 egyértelműen a férfiakban mu-tat súlyosabb lefolyást: az intenzív osztályon kezeltek nagy része férfi. A nőkben feltételezhetően erősebb immunválasz alakul ki a vírus ellen, de természetesen egyéb tényezők (pl. a dohányzás) is szerepet játszhatnak abban, hogy egy beteg-ben mennyire súlyos lesz a COVID-19 lefolyása (3, 4).

A COVID-19 klinikai tünetei és felismerése

A COVID-19 betegség lefolyását sematikusan az 1. ábra mutatja. A citokinvihar következtében kialakuló klinikai tünetegyüttesre láz, a fehérvérsejtek esetleg a vérlemezkék alacsony száma, a véralvadás zavara jellemző. Súlyosabb állapot-ban általános tünetek (láz, fáradékonyság, gyengeség, fogyás) mellett légzőszer-vi (szapora légvétel, fulladás, csökkent oxigén-ellátottság, majd légzési elégte-lenség), szív-érrendszeri (szapora szívverés, alacsony vérnyomás, szívritmusza-varok, esetleg heveny szívelégtelenség), gyomor-bélrendszeri (hányás, hasme-nés, májfunkciós zavarok), vese, idegrendszeri (erős fejfájás, a szagok és ízek érzésének zavara, esetleg zavartság, beszédzavar, alvászavar, hangulatzavar) és egyéb szervi tünetek (bőrkiütés, ízületi és izomfájdalmak, vizenyő-képződés) jelentkezhetnek (2).

Ahhoz, hogy a fertőzés terjedése időben megakadályozható legyen, illetve a beteg mielőbb a megfelelő kezelésben részesüljön, a korai felismerés elengedhe-tetlen. Jelenleg ennek alapja az orrgaratból vagy a torokból törléssel vett mintá-ból a vírus RNS-ének kimutatása az ún. PCR (polimeráz láncreakció) módszer-rel. Ezzel a laboratóriumi módszerrel a vírusban levő RNS nukleinsavat sokszo-rosára szaporítják és emiatt már kimutathatóvá válik. A PCR fajlagossága 100% (azaz aki pozitív azt szinte biztosan kimutatja). Ehhez azonban a megfelelő (op-timális mennyiségű és minőségű) mintavétel elengedhetetlen. Elegendő RNS hiányában ugyanis a vizsgálat álnegatív eredményt adhat, ezért erős klinikai gyanú esetén 48 óra múlva ismételt mintavétel javasolt. A PCR teszt mellett elérhető az ún. antigén gyorsteszt is. A mintavétel ugyanez, de a gyorsteszt per-ceken belül eredményt ad. Ennek a vizsgálatnak a pontossága azonban elmarad a PCR-étól, ezért csak pozitivitás esetén szabad az eredményben megbízni. Ha az antigén gyorsteszt negatív, akkor mindenképpen PCR-t is végezni kell (1).

A vírus RNS illetve antigén kimutatása, ami a vírusfertőzés igazolására szol-gál, nem tévesztendő össze az ellenanyagokat kimutató szerológiai vizsgálattal. Az ún. immunglobulinokat (IgM és IgG) kimutató szerológia a vírusfertőzést vagy a vakcinációt követően a korábbi fertőzés igazolására illetve a védettség kimutatására szolgál, nem pedig az aktuális fertőzés kimutatására. Az IgM és IgG antitestek a vérből könnyen meghatározhatók. Ezek titere relatíve lassan emelkedik, ezért a fertőzést követő első napokban nem mutathatók ki (1).

A vírus-diagnosztikán túl, már a kialakult COVID-19 betegség igazolására és követésére mellkasröntgen illetve CT javasolt a tüdőgyulladás igazolására, vér-gáz-vizsgálatok az oxigén-ellátottság felmérésére, különböző laboratóriumi vizsgálatok a vérképzőszervek, máj, vese károsodásának kimutatására és speciá-lis vizsgálatok a szervi érintettségek felismerése végett (pl. EKG, szívultrahang, idegrendszeri vizsgálat). Nagyon fontos bizonyos laboratóriumi eltérések vizsgá-lata azért is, mert a gyulladás, véralvadás-zavar, trombóziskészség korai felisme-rése, illetve követése fontos lehet a betegség lefolyásának megítélése, előrejelzé-se, továbbá a megfelelő gyógyszeres kezelés kiválasztása szempontjából (1. ábra) (1, 2).

A COVID-19 kezelése

Nagyon fontos elkülöníteni a kezelést a megelőzéstől!!! Az itt tárgyalt víruselle-nes vagy gyulladáscsökkentő kezelés a már kialakult COVID-19 meggyógyítá-sára szolgál betegekben. Ezzel szemben a védőoltások egészséges egyénekben a vírusfertőzés megelőzését célozzák.

Az 1. ábrán bemutatott szakaszok szerint haladva, amikor a vírusfertőzés tü-netei jelentkeznek (I. fázis), igen enyhe esetben csupán annyit kell tennünk, mint bármilyen megfázás esetén. A vírusfertőzés igazolása után a pozitív személy, akkor is, ha tünetmentes, karanténba kerül. Enyhe tünetek esetén elegendő vita-minok (D és C-vitamin) szedése, nyomelemek (pl. cink) bevitele, bőséges, egészséges táplálkozás, bő folyadékfogyasztás, lázcsillapítás. Középsúlyos tüne-tek kapcsán aszpirint is alkalmaznak. A korai COVID-19 kezelése kapcsán a médiában számos csodaszerrel kapcsolatban jelentek meg közlések, de ezek többségének hatása nem bizonyított, így ezeket itt nem is említjük (2, 5).

Később, kifejezettebb tünetek esetén, és főleg amikor már tüdőgyulladás ala-kul ki (de nincs légzési elégtelenség) (II. szakasz), a vírusellenes szerek alkal-mazása javasolt az eddigiek mellett. Ezt a háziorvos, illetve az illetékes kórház intézi. Hazánkban a favipiravir és a remdesivir terjedt el. Ezeket a szereket ko-rábban más vírusos betegségekre fejlesztették ki, de úgy tűnik, bevált a SARS-CoV-2 vírus ellen is. A favipiravir tablettás készítmény, otthon is szedhető, míg a remdesivirt intravénás infúzióban adagolják, ezért csak kórházi körülmények között adható. A beteg állapota és a háziorvos szabja meg, kiket kell kórházban kezelni. Újabban olyan, különleges vírusellenes készítmények is megjelentek, amelyek a koronavírus elleni ellenanyagok és meggátolják a SARS-CoV-2 vírus szaporodását. Ezek a fehérjék a vírus tüskefehérjéjéhez vagy az ACE2-höz kö-tődnek és így a fertőzőképességet gátolják. Ezek a biológiai szerek, melyek kö-zül a bamlanivimabot a közelmúltban hazánkban is alkalmazni kezdték, rendkí-vül drágák, és csak súlyos vírusfertőzés esetén, kórházi körülmények között alkalmazhatók a légzési elégtelenség kivédésére. Ugyancsak ebben a szakaszban alkalmazható a már gyógyult betegek vérplazmája (ún. konvaleszcens plazma), ami nagy mennyiségben tartalmaz vírusellenes immunfehérjéket (ellenanyago-kat), így alkalmas lehet a középsúlyos betegekben a súlyosbodás megelőzésére. Ugyanígy alkalmazható a több ezer személy véréből tisztított, nagy dózisú, int-ravénás immunglobulin is (1. ábra) (2, 5).

1.. ábra. A COVID-19 három stádiuma a vírusfertőzéstől a citokinviharig. Kialakulás, lefolyás, vizsgálatok és kezelések.

Végül, a III. szakaszban már a citokinvihar/MIS képe látható. Bár az egész folyamatot a vírus indította el, ebben a fázisban, mint klinikai vizsgálatok kimu-tatták, az említett vírusellenes szerek önmagukban már nem hatékonyak. Olyan gyulladásgátló gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek már előrehaladott álla-potban, légzési elégtelenség esetén is lassítják az általános gyulladást, és ezzel megelőzik a szervi károsodást. Az ajánlások szerint gyulladásos tünetek és labo-ratóriumi eltérések esetén, súlyos állapotban, első vonalban szteroidok (dexametazon, metilprednizolon) alkalmazása javasolt. Ha néhány nap alatt ki-derül, hogy ez nem kellően hatékony, és a laborvizsgálatok is alátámasztják a citokinvihar jelenlétét (igazi citokinvihar csak a kórházba kerülők mintegy 10%-ában alakul ki), akkor citokin-ellenes fehérjéket, biológiai ellenanyagokat kell adni. Az IL-6 gátlására az ún. tocilizumab, az IL-1 ellen pedig az anakinra al-kalmazható megfelelő körülmények között. Egy másik gyógyszer, a baricitinib egyrészt többféle citokin termelődését, másrészt a vírus sejtbe jutását is gátolja. Újabban előrehaladott stádiumban engedélyezték a baricitinib és a vírusellenes remdesivir kombinált alkalmazását is. A tocilizumabot, anakinrát és baricitinibet rutinszerűen használják autoimmun betegek kezelésére, ezért eleve volt velük klinikai tapasztalat Magyarországon is. Később kerültek be a COVID-19 kezelé-si protokolljába (3, 4). Hazánkban is már több száz beteg kapott citokin-gátlókat elsősorban a nagy egyetemi és országos központokban (6), így Debrecenben is. Ebben az esetben is meg kell említenünk, hogy kezdetben ígéretes gyógyszerek (pl. az eredetileg a malária kezelésére alkalmazott hidroxiklorokvin) később nem állták ki az idő próbáját, így alkalmazásuk nem javasolt (3, 4).

Néhány klinikai vizsgálatban a fenti gyógyszerekkel csalódást keltő eredmé-nyek születtek. Ezek alapján derült ki, hogy a gyógyszeres kezelést racionálisan, az 1. ábrán is bemutatott szakaszoknak megfelelően kell tervezni. A vírusellenes szerek igazából csak az I., esetleg II. szakaszban hatékonyak. Másrészt a citokin-ellenes szerek „megbuktak” ha túlzottan korai szakaszban alkalmazták őket. Optimálisan az IL-6 és IL-1 ellenes szereket a III. szakaszban kell alkalmazni, nem túl korán, és nem túl későn, akkor, ha a citokinvihar igazolódik, de a beteg még nincs a sokszervi károsodás fázisában. Megjelöltek egy kb. 1–2 hetes időab-lakot, amin belül optimális e gyulladásgátlók alkalmazása. Fontos továbbá, hogy jellemző laboratóriumi vizsgálatokkal igazolni kell a citokinvihart, máskülönben a tocilizumab, anakinra vagy baricitinib nem lesznek hatékonyak. Ugyancsak kiderült, hogy az intubáció rossz kimenetelt sejtet, ha a beteg már lélegeztető gépre kerül, az említett gyógyszerek kevésbé hatékonyak. Ezért is mindent meg kell tenni, hogy a citokinvihar kezelése optimális időben történjen (3).

Végül, meg kell említenünk a híres hálózatkutató, a magyar származású, je-lenleg Bostonban dolgozó Barabási Albert-László és munkatársai munkáját. Ők egy hálózatot rajzoltak fel, melyben feltüntették az összes, a COVID-19 kialaku-lásában szerepet játszó sejtes és molekuláris mechanizmust. Ezt összevetették több száz rendelkezésre álló gyógyszermolekula hatásmechanizmusaival. A két „halmaz” kereszteződése során csaknem 60 gyógyszert emeltek ki, melyek, egy-előre teoretikusan, alkalmasak lehetnek a COVID-19 kezelésére. E gyógyszerek között antibiotikumok, daganatellenes szerek, sőt szívgyógyszerek is vannak. Jelenleg folyik ennek az adatbázisnak a tisztítása, hogy a legígéretesebb gyógy-szerjelölteket kiemeljék, és klinikai vizsgálatok alá vessék (1).

A COVID-19 kimenetele és post-COVID betegség

A COVID-19, még tüdőgyulladás esetén is, a legtöbb esetben 2 héten belül meggyógyul, és nem, vagy alig maradnak maradványtünetek. Az átvészelt fertő-zést követően legalább 3 hónapig védettség marad fenn, aminek jelenleg a védő-oltások (lásd később) szempontjából is jelentősége van. Amikor a már említett immunválaszt (IgM és IgG) megvizsgálták, a legtöbb betegben 3 hónapig ele-gendő ellenanyagszint volt a vérben, de 3 hónap után az IgM és IgG szint is jelentősen csökkent. Emellett a memóriasejtek révén sejtes immunitást is nye-rünk a fertőzés után, amelynek időtartama hosszabb, akár 6–8 hónap is lehet. Ebben az időszakaszban a SARS-CoV-2 fertőzésen átesett egyén immunis az újabb fertőzés ellen, később, mint több esetben tapasztaljuk, újrafertőződés le-hetséges (2).

A COVID-19-en átesett betegek mintegy 10%-ában azonban tartósan, akár hetekig, hónapokig is fennmaradhatnak a tünetek. Ezt hívják post-COVID (COVID-19 utáni) szindrómának. Ez főleg olyanokban jelentkezik, akinek sú-lyosabb volt a betegsége (pl. gépi lélegeztetés történt), nagyobb mennyiségű vírussal fertőződtek, a kezelés nem volt megfelelő, vagy túl korán tértek vissza a munkába, sportba. Ugyancsak megfigyelték, hogy a post-COVID betegekben a szokottnál alacsonyabban marad a védő interferon szintje, és a citokinvihar elhú-zódhat. Az ilyen betegek elhúzódóan gyengeségről, fulladásról panaszkodnak, emellett ízületi- és izomfájdalmak, vérnyomás és szívritmus-problémák, gyakori fejfájás, szédülés, megmaradó íz érzés vagy szaglás-zavar, esetleg alvászavar, memóriazavarok, depresszió jelentkezhetnek. A legfontosabb a tüdő állapota. A gyulladás normális esetben felszívódik, de a fent felsorolt körülmények esetén a gyulladás átalakul kötőszövetté és ez már csaknem végleges károsodást okozhat a tüdőben. A beteg hosszú távú sorsa azon is múlik, hogy mennyire kiterjedt a tüdő, illetve a többi szerv károsodása. Ha korán, időben beavatkozunk, csök-kenthető a hosszabb távú károsodás, ha ez hónapokig fennmarad, akkor már kisebb az esély, hogy ezek visszafordíthatók. A post-COVID szindrómát meg-előzni könnyebb, mint kezelni. Fontos a vírusellenes és/vagy gyulladásgátló kezelés korai elindítása mellett a gondos ápolás, hasra fektetés, légző torna. Emellett a betegnek sokáig kell pihennie, holott sokan idő előtt térnek vissza a munkába. A sportolók rehabilitációja külön figyelmet igényel. A COVID-19 után a beteget a háziorvosnak követni kell és elhúzódó post-COVID tünetek esetén rendszeresen követni, gondozni és szükség esetén szakorvoshoz küldeni. Sajnos nincs biztos módszer a post-COVID megelőzésére és kezelésére. Ebben az esetben is számos csodaszerről jelentek meg ajánlások a médiában. Összessé-gében továbbra is a megfelelő táplálkozás, a D és C-vitamin, aszpirin szedése javasolt. Az alvászavar kapcsán megbízható tapasztalatok vannak melatoninnal. Mindezeket azonban csak orvosi ellenőrzés mellett szabad alkalmazni (7).

Védőoltások COVID-19 ellen

Valószínűleg a legnagyobb érdeklődés a vakcinákkal kapcsolatos. A védőoltások lényege, hogy egy beadott vagy a szervezetben termelt antigénre ellenanyag- és sejtes választ adunk és ez védettséget okoz. Az aktívan előidézett, irányított im-munizáció, azaz a vakcináció mesterségesen idéz elő hosszantartó, eredményes immunválaszt biztosító immunmemóriát. Az immunrendszer emlékszik a már „látott” antigénre, annak másodszori, harmadik, többedik érkezése gyorsabb, hatékonyabb immunválaszt eredményez. Ezért van az, hogy számos esetben, mint látni fogjuk, két oltást kell adni: az első felkészíti az immunrendszert („prime”), a második pedig a már ismert antigén révén egy sokkal erősebb im-munválaszt indukál („boost”). Ez magyarázza azt is, hogy az első oltást követő-en a védettség még korlátozott, és teljes védettség a második oltás után kb. egy héttel alakul ki (1, 8).

Jelenleg több, mint 90 SARS-CoV-2 vírus ellenes vakcina áll kipróbálás alatt I-II-III. fázisú klinikai vizsgálatokban. Az I. fázisú vizsgálatba csupán néhány személyt vonnak be, akiken tesztelik a vakcina biztonságosságát (mellékhatáso-kat) és az alkalmazott dózist. Ebben a fázisban limitáltan vizsgálják a vakcinára adott választ is. A II. fázisú vizsgálatba már több száz egyént vonnak be, akik-ben részletesebb vizsgálják a válaszadást és a mellékhatásokat. Ebben a fázisban már placebo is van (akiket nem oltanak aktív oltással) és külön vizsgálják már a gyermekeket és időseket is. A III. fázisú vizsgálatban több ezer–tízezer személy vesz részt. A már előrehaladott stádiumban levő védőoltásokat 25–40 ezer sze-mélyen próbálják ki. Mindig van placebo kar, és itt már teljes körben vizsgálják a hatékonyságot és biztonságosságot. A vakcina-fejlesztést naprakészen több honlapon is lehet követni (8).

A legelőrehaladottabb állapotban, azaz a III. fázisú fejlesztés végén járó, azt befejezett vagy már engedélyezett vakcinákat az 1. táblázat mutatja. (Ez a cikk 2021 februárjában készült, tehát, ismerve a vakcina fejlesztés gyorsuló ütemét valószínűleg, a cikk megjelenéséig e tekintetben az információ frissítésre szorul (8). A jelenleg alkalmazásban levő vagy megelőző fázisban levő vakcinákat négy csoportra oszthatjuk. A legklasszikusabb vakcinák (I. generációs) a teljes, de elölt vírus vakcinák. Ilyet alkalmaznak pl. az influenza ellen is. Itt a teljes vírust, annak összes fehérjéjét bevisszük a szervezetbe. Általában erős immunvá-lasz keletkezik. Hátránya lehet, hogy mivel sokféle antigén-természetű fehérje beoltása történik, gyakoribb az allergiás reakció és bizonyos autoimmun beteg-ségek. Ebbe a csoportba tartoznak a Sinopharm és Sinovac kínai vakcinák. A teljes vírus helyett a vírus egyik fehérjéjét, mint pl. a tüskefehérjét is be lehet adni a szervezetbe. Ilyen szintén fehérje-vakcina a II. generációs Novavax védő-oltás. A III. generációs vektor vakcinák esetében egy másik, nem osztódó vírus (adenovírus) génjébe ültetik be a SARS-CoV-2 vírus egyik fehérjéjét (jellemzően a tüskefehérjét) kódoló gént. Ennek hatására nagy mennyiségben termelődik a sejtben tüskefehérje, amely ellen a szervezet immunválaszt indukál. A hatékony-ságot aluminium-hidroxid adjuvánssal fokozzák, emiatt ritkán esetleg autoim-mun jelenségek léphetnek fel. Emellett azok, akik korábban átestek adenovírus fertőzésen, azokban esetleg olyan ellenanyagok képződnek, ami hatástalaníthatja a vakcinát. Ide soroljuk az Oxford-AstraZeneca, a Johnson&Johnson, a Sputnik V és CanSino védőoltásokat. Végül, a legmodernebb, IV. generációs hírvivő (messenger) RNS (mRNS) vakcinák csak a vírus nukleinsavát tartalmazzák, fehérjéket nem. Liposzóma részecskékkel juttatják be ezeket a sejtbe, ahol a plazmában szaporodva termelik meg a vírusfehérjéket, amely ellen a szervezet ellenanyagot készít. Fontos, hogy génállomány nem jut a sejtmagba, csak a plazmába. Korábban ezt a típusú vakcinát még nem használták. Ilyen a Pfizer-BioNTech és a Moderna vakcina (1. táblázat).

  1. táblázat. COVID-19 vakcinák előrehaladott fejlesztésben

*EMA: Európai Gyógyszerhatóság

Az elfogadott kritériumok szerint a védőoltás hatékonyságának legalább 50%-osnak kell lennie. Az 1. táblázatban látszik, hogy ennek a feltételnek mind-egyik feltüntetett védőoltás megfelel. Egyes oltásoknál széles határok között (pl. Oxford-AstraZeneca 62–90%) a hatékonyság, ami arra utal, hogy bizonyos vírus mutánsok esetén ugyanannak a vakcinának alacsonyabb lehet az effektivitása. Mint látható, a legtöbb vakcinát kétszer kell adni, általában 21–28 napos időköz-zel. Kivétel a Johnson&Johnson vektor vakcina, amit egyszer is elegendő alkal-mazni, illetve a Sputnik V oltásból is készül egyszer adandó „Sputnik light” oltás. Az eltarthatóság tekintetében a Pfizer-BioNTech vakcinát -70oC-on kell tárolni, ami különleges felkészültséget és logisztikát igényel. A többi védőoltást vagy mélyhűtőben (-20oC) vagy hűtőszekrényben (2–8oC) lehet tárolni. Az EU-ban általában azokat a gyógyszereket és vakcinákat szabad használni, amit az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) engedélyez. Ezt az engedélyt eddig (a kézirat írásakor) a Pfizer-BioNTech, a Moderna és legutóbb az Oxford-AstraZeneca vakcinák kapták meg. Lehetőség van azonban arra is, hogy egy adott ország vészhelyzeti engedélyezést végezzen, így kapott a közelmúltban engedélyt magyarországi alkalmazásra a Sputnik V és a Sinopharm vakcina (1. táblázat) (8).

Számos gyakorlati kérdés merül fel e védőoltásokkal kapcsolatban. A köz-lemény írásakor még csak a Pfizer-BioNTech és Moderna vakcinákkal oltottak Magyarországon. Erre a két védőoltásra vonatkozóan rendelkezünk a legtöbb információval.

Alapvető kérdés, hogy a vakcináció meddig ad védettséget. Jelen pillanat-ban, a klinikai vizsgálatok alapján, annyi bizonyos, hogy mindkét mRNS vakci-na legalább három hónapig hatékony. Indirekt módon következtetni lehet a ter-mészetes COVID-19 fertőzés utáni védettségből. Mint korábban írtuk, a COVID-19 fertőzést követően kb. 3 hónappal kezd jelentősen csökkenni az IgM és IgG válasz. Van olyan angliai tanulmány is, melyben több mint 12000, COVID-19-en átesett egészségügyi dolgozón végzett vizsgálatban a védettség 6 hónapig is eltartott. A Pfizer-BioNTech vakcina esetében közölték, hogy az ol-tásra adott immunválasz 3–3,5-szer nagyobb, mint a spontán vírusfertőzés eseté-ben. Ezért feltételezhető, hogy több hónapos, akár még hosszabb védettség is kialakulhat. A Moderna vakcina esetében is igazolódott, hogy az antitest-válasz 119 nap után is magas marad, így a védettség biztosan hosszabb, mint 4 hóna-pos. Mivel ezeket a védőoltásokat még csak néhány hónapja alkalmazzák, ké-sőbb várhatóak a hosszabb távú eredmények (8).

Az ütemezés tekintetében két alapvető kérdés van, egyrészt, hogy mennyire fontos a két oltás közti időtávolságot tartani, másrészt pedig hogyan és mikor kell oltani COVID-19 betegségen átesett vagy PCR pozitív egyéneket. A Pfizer vakcina esetében 21, a Moderna oltóanyagánál 28 nap ajánlott a két oltás között. Azért fontos ezt betartani, mert a klinikai vizsgálatok ilyen protokoll szerint történtek. Mindkét oltóanyag esetében van adat hosszabb időközre is, de 40 nap-nál hosszabb szünet biztosan nem tartható, ugyanis nem biztos, hogy a hosszabb pauza esetén is ugyanolyan hatékony lesz az oltás. Ennek megfelelően az a jó stratégia, ha az első alkalommal oltottaknak mindjárt félreteszik a második oltá-sát is. Ami pedig a SARS-CoV-2 fertőzésen átesetteket illeti, mint láttuk, a hu-morális védettség kb. 3–6 hónapig, a (memória)sejtes ennél hosszabb ideig tart. Ezen az időtartamon belül oltani tehát, bár nem káros, felesleges. Természetesen az immunválasz (IgG) meghatározásával pontosan meg lehet mondani, hogy egy adott személy védettnek tekinthető-e vagy sem (1, 8).

A SARS-CoV-2 vírusnak számos mutánsát fedezték fel. Legismertebb a tüs-kefehérjében N501Y mutációval rendelkező variáns, amely gyorsabban terjed a vad típusnál. Amellett, hogy a cégek dolgoznak a mutánsok elleni vakcinák ki-fejlesztésén, a Pfizer-BioNTech és Moderna vakcina esetében kimutatták, hogy e mutáns ellen is megfelelő védettséget alakítanak ki (8).

A vakcináció kapcsán egészségesekben általában nem merül fel komolyabb probléma. Egyedül az oltóanyag komponensei, pl. a Pfizer vakcina esetén a poli-etilénglikol elleni ismert allergia az abszolút ellenjavallat. Korábbi, más ágens (pl. védőoltás, gyógyszer, élelmiszer) bevitelét követő anafilaxia nem jelent ellenjavallatot, de ez esetben a védőoltást biztonságos, ellenőrzött környezetben kell beadni. Fontos megjegyezni, hogy el kell különíteni az oltási reakciót a mel-lékhatástól. Előbbi esetében a beadás helyén fájdalom, bőrpír jelentkezhet, álta-lában enyhe formában. A súlyos anafilaxia teljesen más jellegű, általános mel-lékhatás. Bár a COVID-19 vakcinák mellett valamelyest gyakoribb az anafila-xia, mint az influenza oltások esetén és idősekben is jelentkezhet, megfelelő körültekintés és az allergiás reakció elhárításának biztosítása mellett a védőoltás haszna jelentősen meghaladja a kockázatot.

Ugyancsak felmerül, hogy különböző krónikus betegekben, főleg autoimmun kórképekben mennyire hatékony és biztonságos a COVID-19 elleni védőoltás. Erre nézve nemzetközi és hazai szakmai társaságok, betegszervezetek adtak ki állásfoglalást. Összességében elmondható, hogy a védőoltás mindenkinek aján-lott, és bármivel jobb oltani, mint semmivel. Szisztémás autoimmun-gyulladásos kórképekben (pl. ízületi gyulladás, lupus betegség), egyes immunhiányos állapo-tokban, gyulladásos bélbetegekben, pikkelysömörben, sclerosis multiplexben, lisztérzékenységben, pajzsmirigy betegségekben, cukorbetegekben és más ha-sonló kórképekben egyaránt javasolják az oltás beadását. Amennyiben valaki az immunrendszert gátló gyógyszeres kezelésben részesül, a vakcináció időzítését a kezelőorvossal kell megbeszélni (1, 8).

Ami a terhességet, szoptatást és termékenységet illeti, az mRNS vakcinák terheseknek és szoptató anyáknak egyelőre nem adhatók, mert az eddigi klinikai vizsgálatokból ezeket a személyeket kizárták, így nem rendelkezünk megfelelő tapasztalattal. Valószínűleg hasonló vélemény adható majd az ezután alkalma-zásra kerülő egyéb vakcinákkal kapcsolatban is. Amennyiben ezen a téren több adat gyűlik össze, terhesekben, szoptatós anyákban és gyermekekben is alkal-mazni lehet majd a védőoltásokat.

A védőoltások hatalmas szolgálatot tettek és tesznek az emberiségnek. Vak-cinák eredményeképpen tűnt el a Földről a fekete himlő, védőoltások védenek meg a járványos gyermekbénulás életen át tartó súlyos betegségétől, és sok más fertőző betegségtől. A COVID-19 pandémia elleni védekezésben is a vakcina az elsődleges fegyver, melyet kiegészítenek a járványügyi intézkedések és a már kialakult betegségben alkalmazható hatékony gyógyszerek. Ezért is súlyos fele-lőtlenség az oltásellenesség minden formája, mert ez a különböző okokból meg-jelenő magatartás megbocsáthatatlan vétek az emberiség egészsége ellen.

Irodalom

  1. Szekanecz Z, Bálint P, Balog A, Czirják L, Géher P, Kovács L, Kumánovics G, Nagy G, Rákóczi É, Szamosi S, Szűcs G, Constantin T. A COVID-19 immunológiai és reumatológiai vonatkozásai. Immunol Szemle. 2020; 12(2):5–17.
  2. Gandhi RT, Lynch JB, Del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(18):1757–66.
  3. Szekanecz Z, Bálint P, Balog A, Barta Zs, Czirják L, Géher P, Kovács L, Kumánovics G, Nagy Gy, Rákóczi É, Szamosi Sz, Szűcs G, Vályi-Nagy I, Várkonyi I, Constantin T. COVID-19: a citokinviharon innen és túl…. Immunol Szemle. 2020;12(4):5–17.
  4. Bhaskar S, Sinha A, Banach M, Mittoo S, Weissert R, Kass JS, et al. Cytokine Storm in COVID-19-Immunopathological Mechanisms, Clinical Considera-tions, and Therapeutic Approaches: The REPROGRAM Consortium Position Paper. Front Immunol. 2020;11:1648.
  5. Fábián Á, László I, Juhász M, Berhés M, Végh T, Koszta Gy, Molnár Cs, Fülesdi B. Farmakoterápiás lehetőségek SARS-CoV-2-fertőzés/COVID–19-betegség esetén. Orv Hetil. 2020;161:685–8.
  6. Lakatos B, Gopcsa L, Gondos E, Riczu A, Várnai Z, Nagy É, Molnár E, Bekő G, Bobek I, Reményi P, Szlávik J, Sinkó J, Vályi-Nagy I. Citokinellenes terápia az új típusú koronavírus okozta megbetegedés (COVID–19) kezelésé-ben – tocilizumab elsőként való alkalmazása egy hazai infektológiai osztá-lyon Orv Hetil. 2020;161(26):1070–7.
  7. Marshall M. The lasting misery of coronavirus long-haulers. Nature. 2020;585(7825):339–41.
  8. Coronavirus vaccine tracker. 2020; www.nytimes.com.

Vélemény, hozzászólás?